Диабетическая стопа является одним из осложнений сахарного диабета. В целом данное осложнение рассматривается как синдром, сопровождающийся целым рядом различных проявлений, сказывающихся на периферической нервной системе, суставах стопы, костях и кровеносных сосудах. Диабетическая стопа, симптомы которой проявляются в форме язвенно-некротических поражений, иначе обозначается как гангрена стопы и развивается в среднем у 5-10% пациентов с диабетом.
Сахарный диабет сам по себе является тяжелым заболеванием, и развитие осложнений при нем — лишь вопрос времени, как бы цинично или грубо это ни звучало. Между тем имеется возможность определённого сдвига сроков их наступления — в большую или меньшую сторону. В частности, это зависит от подхода самого больного к лечению сахарного диабета. Если у пациента наблюдается общее безответственное отношение к своему здоровью, периодическое игнорирование лечения и халатность, то осложнения, включая синдром диабетической стопы, не заставят себя долго ждать. Причиной, провоцирующей возникновение и последующее, довольно стремительное, развитие осложнений, выступает повышенное содержание сахара в крови, что при диабете проявляется в хронической форме.
Определённые осложнения диабета (например, инфекции и поражения кожи) могут проявляться в течение нескольких месяцев с момента дебюта этого заболевания. Тем не менее, большинство осложнений диабета дают о себе знать лишь спустя 10, а то и 15 лет после появления диабета, и только при отсутствии адекватных мер лечения. В основном, осложнения сахарного диабета развиваются незаметно, более того, они могут даже не сказываться на общем самочувствии пациентов. Когда же осложнения проявляются, бороться с ними становится сложно. Такие осложнения, как правило, характеризуются неблагоприятным течением. Подытоживая рассмотрение общих осложнений этого заболевания, можно добавить, что чем строже пациент будет относиться к необходимости контроля уровня сахара в крови, тем меньше риск развития осложнений диабета (как минимум — ранних осложнений).
Возвращаясь к основному вопросу — диабетической стопе, при которой поражаются ткани стоп, следует отметить, что она является достаточно серьёзным осложнением течения диабета. Диабетическая стопа сопровождается деформацией и появлением на стопах язвенных поражений, что обусловлено диабетическим поражением нервов и сосудов ног. Среди факторов, ведущих к росту числа больных данной патологией, можно выделить артериальную гипертонию, увеличение продолжительности течения диабета за счёт повышения средней продолжительности жизни пациентов, курение, алкоголизм, ишемическую болезнь сердца, атеросклероз, ожирение.
В основном, синдром диабетической стопы развивается у пациентов с сахарным диабетом II типа, соответствующим старшей возрастной группе, — примерно в 10 раз чаще по сравнению с сахарным диабетом I типа. В зависимости от того, какое поражение ног преобладает при диабете — сосудистое или нервное — выделяют ишемическую или нейропатическую форму данного синдрома. Синдром диабетической стопы — основная причина, провоцирующая в дальнейшем ампутацию поражённой конечности при сахарном диабете. Как уже было указано, в среднем данная патология выявляется у 5-10% пациентов, при этом примерно 50% из них находятся в группе риска по ампутации. Примечательно, что примерно в 48% случаев лечение диабетической стопы начинается слишком поздно. Далее, после ампутации конечностей, отмечается двукратный рост смертности пациентов, а также увеличение стоимости общего лечения и последующей реабилитации.
Риск развития глубоких форм поражения увеличивается за счет актуальных локальных изменений тканей, которые принято рассматривать в качестве малых проблем стопы. К таким проблемам относятся грибковые поражения ногтей, вросший ноготь, трещины пяток, мозоли, микозы, натоптыши, а также недостаточная гигиена нижних конечностей. В качестве причины подобных дефектов обозначается неправильный подбор обуви, которая становится для пациента или слишком тесной, или слишком широкой. На этом фоне снижается общая чувствительность нижних конечностей, из-за чего пациент не в полной мере ощущает, что обувь слишком жмёт, травмирует или натирает стопы.
Диабетическая стопа: язвенное поражение кожи.
Ишемическая или нейропатическая форма рассматриваемого осложнения
На основании преобладающего патологического компонента выделяют ишемическую или нейропатическую форму рассматриваемого осложнения. Также она может быть смешанной – в этом случае речь идёт о сочетании обеих форм, при которых развивается нейроишемическая диабетическая стопа. На ишемическую форму приходится порядка 10% случаев заболеваемости, на нейропатическую – около 60–70% и порядка 20–30% – на смешанную форму.
Ишемическая форма диабетической стопы сопровождается нарушением кровоснабжения конечности, что происходит из-за поражения мелких и крупных сосудов. Проявления ишемического синдрома сопровождаются выраженной отёчностью ног, болями в ногах, пигментацией кожи, перемежающейся хромотой и быстрой утомляемостью.
Что касается нейропатической формы, то она сопровождается поражением нервного аппарата в области дистальных отделов ног. В этом случае признаки нейропатической стопы заключаются в сухости кожи, снижении чувствительности (тактильной, болевой, температурной и др.), развитии плоскостопия, деформации костей стоп, а также в спонтанных переломах.
Также на основании степени тяжести проявления рассматриваемого синдрома выделяют стадии патологического процесса:
0 стадия. На данной стадии существует довольно высокий риск развития у больного диабетической стопы. Наблюдается деформация стопы, чрезмерное шелушение кожи. Язвенных дефектов при этом нет.
1 стадия. Характеризуется формированием язвенного поражения на поверхности кожи, ограниченного только её пределами.
2 стадия. Сопровождается вовлечением в патологический процесс кожного покрова, мышечной ткани, клетчатки и сухожилий. Кости на этой стадии не поражены.
3 стадия. Характеризуется переходом патологического процесса к костям с их соответствующим поражением.
4 стадия. Определяется как стадия ограниченного типа гангрены.
5 стадия. Здесь речь идёт уже об обширном гангренозном поражении.
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА: СИМПТОМЫ
В зависимости от указанных форм проявления — ишемическая форма или форма нейропатическая — симптомы диабетической стопы различаются и в целом имеют свои особенности для обеих форм.
Симптомы ишемической формы диабетической стопы
Начало заболевания характеризуется появлением во время ходьбы болевых ощущений, в целом ноги достаточно быстро утомляются. Также появляется такой симптом, как перемежающаяся хромота — хромота на фоне болевых ощущений, провоцируемая недостаточностью мышечного кровоснабжения нижних конечностей при физической нагрузке. В дальнейшем, на фоне перечисленной симптоматики, появляется отек стопы. Сама стопа становится бледной и холодной (что определяется при ощупывании). В артериях стопы пульсация либо проявляется в ослабленной форме, либо вовсе отсутствует. При осмотре бледной кожи можно заметить участки гиперпигментации — то есть такие участки, в которых отдельные области кожного покрова отличаются от остальной его части. Типичным проявлением диабетической стопы в данной форме является наличие трещин и мозолей, длительное время не заживающих. Проявляются они на лодыжках и в области плюснефаланговых суставов (I и V, боковые их поверхности). Далее, на месте расположения данных образований, появляются болезненные язвы, их дно покрывается черно-коричневым струпом (корочкой, обычно присутствующей на поверхности раны при её заживлении).
Данная форма заболевания по своему течению проявляется в четырёх основных стадиях, которые определяют на основании дальности прохождения пациентом определённых расстояний. Так, отсутствие болезненности при преодолении расстояния в 1 км соответствует первой стадии заболевания. Преодоление расстояния в 200 метров определяет для пациента вторую стадию, менее 200 — третью стадию. Если речь идёт о четвертой стадии, то здесь уже наблюдается критическая форма проявления заболевания, при которой развивается некроз (омертвение) пальцев стоп, из-за чего, в свою очередь, развивается гангрена стопы или гангрена голени. При гангрене поражённая патологическим процессом область становится либо очень темной, либо чёрной. Это сопровождается комплексным отмиранием тканей, в данном случае при сопутствующем омертвении поражённого участка тела.
Симптомы нейропатической формы диабетической стопы
Данная форма заболевания сопровождается развитием патологического процесса в тех участках стопы, которые в наибольшей степени оказываются под воздействием давления. В частности, речь идёт о межфаланговых областях пальцев, а также о большом пальце и пр. В таких участках формируются мозоли, присутствуют участки чрезмерного гиперкератоза (утолщения кожи), под ними, в свою очередь, образуется язва. Нейропатическая язва сопровождается общей сухостью кожи, она при этом тёплая. Также на стопе появляются глубокие трещины и потертости, возникают болезненные язвы, у них отёчные и красные края. Сустав Шарко (остеоартропатия) — одна из форм диабетической стопы данного типа, сопровождается развитием деструктивных процессов при поражении костно-суставного аппарата. Проявляется это как такое заболевание, как остеопороз. Также возникают спонтанные переломы, суставы подлежат деформации и опуханию (в основном поражается коленный сустав). Нейропатический отёк сопровождается скоплением в подкожных тканях интерстициальной жидкости, на фоне чего патологический процесс приобретает ещё более серьёзный характер с сопутствующим ему изменением стоп. Различные формы данного типа заболевания сопровождаются сохранением в артериях пульсации, снижению подлежат чувствительность и рефлексы в поражённой области. Язвенно-некротические образования проявляются в безболезненной форме, характерным является обилие выделяемой из них жидкости (экссудата). Сосредотачиваются язвы в тех областях, где нагрузка проявляется в наиболее выраженной форме (в частности, речь идёт о подошвах, пальцах). Деформация стопы развивается по специфической схеме проявления, в частности, это молоткообразные пальцы, пальцы крючкообразные и т.д.
Диабетическая гангрена стопы
Данное проявление заболевания является наиболее тяжелой его формой. Развитие гангрены происходит на фоне серьезных нарушений кровообращения в голени и стопе с присоединением анаэробной инфекции. Актуальный патологический процесс развивается стремительно, и его последствием может стать даже гибель больного. Основным способом лечения гангрены является ампутация. В качестве дополнения к лечению применяются антибиотики и мероприятия по ликвидации последствий интоксикации организма.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Диагностика диабетической стопы является комплексной; для получения полной картины заболевания необходимо обратиться сразу к нескольким специалистам. Важным моментом в диагностике является самообследование, в ходе которого пациенту следует обращать внимание на стопы, в частности — на признаки диабетической стопы. К ним относятся чрезмерная сухость и утолщение кожи, изменение её цвета, деформация пальцев, выраженные формы грибковых поражений, отёчность ног и боли, сочетающиеся с хромотой.
При медицинской диагностике проводится общий сбор и уточнение данных о состоянии пациента, определяется длительность проявления основного заболевания (собственно диабета), осматриваются стопы, проверяются рефлексы, чувствительность и др. Особое значение придаётся результатам лабораторных исследований (показатели глюкозы, липопротеидов, холестерина, гемоглобина в крови; кетоновых тел и сахара в моче). Ишемическая форма диабетической стопы требует проведения рентгеноконтрастной ангиографии, УЗДГ сосудов нижних конечностей, периферической КТ-артериографии. Если есть основания подозревать остеоартропатию, проводится рентгенография стопы в двух проекциях, а также ультразвуковая и рентгенологическая денситометрия. При появлении язвенного отделяемого необходим бактериологический посев: материал для исследования микрофлоры берётся со дна язвы и с её краёв. Лечение диабетической стопы зависит от формы заболевания.
Для нейропатической формы лечение строится на следующих принципах:
- нормализация уровня сахара в крови;
- хирургическое удаление омертвевших тканей вокруг раны;
- применение антибиотиков в таблетированной или инъекционной форме;
- использование перевязочных материалов;
- обеспечение покоя поражённой области и всей стопе.
При ишемической форме лечение сводится к следующим принципам:
- нормализация уровня холестерина и сахара в крови;
- применение антибиотиков;
- снижение вязкости крови с помощью соответствующих препаратов;
- лечение гипертонии;
- восстановление проходимости сосудов посредством хирургических вмешательств;
- отказ от курения.
Показанием к ампутации является гнойный воспалительный процесс, поражающий кости стопы при одновременном критическом снижении тканевого кровоснабжения в этой области. В основном выполняется высокая ампутация, то есть производится удаление конечности на уровне верхней трети бедра или на уровне его середины. Ввиду подобного лечения пациент становится инвалидом, самообслуживание, равно как и полноценная работа, становятся затруднительными. Учитывая это, необходимо следовать профилактическим мерам, определённым лечащим врачом при сахарном диабете, для недопущения развития такого заболевания, как диабетическая стопа. Симптомы диабетической стопы требуют консультации диабетолога, подолога, сосудистого хирурга и ортопеда.
Самым современным методом лечения сосудов при диабетической стопе является рентгенэндоваскулярная баллонизация сосудов нижних конечностей. На первом этапе выполняется ангиография. В рентгеноперационной проводится введение контраста в артерию. Под рентгеном врач видит, где находится сужение сосуда и почему не поступает кровь в ногу. На втором этапе в артерию вводится специальный инструмент — баллон, который при раздувании устраняет сужение сосуда. Таким способом можно устранить несколько препятствий сразу.
Если у вас появились признаки начинающейся гангрены стопы, необходимо срочно записаться к врачу.
*Оперативное лечение проводится по медицинским показаниям. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.