Триггерные точки

Триггерные точки (trigger - "спусковой крючок") - это гипервозбудимые участки с локальным мышечным напряжением, располагающиеся в скелетных мышцах и/или в ассоциированных с ними фасциях (Дж.Трэвел, 2001). Триггерные точки могут локализоваться также в связках, подкожных, периостальных и немышечных фасциях. Триггерная точка болезненна при надавливании на нее, это то место в области локального мышечного напряжения, в котором чувствительность при прикосновении достигает своего максимума. Болевые ощущения могут иррадиировать от пораженной мышцы в отдаленные области, образуя характерную схему локализации боли - болевой паттерн. Пациент отмечает в триггерной точке высшую степень чувствительности, а терапевт отмечает там максимальное сопротивление при пальпации (это самое твердое место в области локального мышечного напряжения).

В двигательной системе триггерные точки могут вызывать функциональные нарушения или являться их следствием. Практически нет ни одной мышцы, в которой бы при определенных условиях не могло не развиться функциональное нарушение. Подобные нарушения можно обнаружить у многих людей в более или менее явно выраженной форме, и преобладающая часть болей в двигательной системе сопровождается подобным феноменом. Лечение триггерной точки зачастую производит очень сильное впечатление на пациента, поскольку боль и ее происхождение могут ограничиваться в данных точках крошечными участками. У многих пациентов состояние после лечения явно улучшается, что может являться очень сильной мотивацией, как для пациента, так и для лечащего врача.

Вследствие постоянной ирритации болевых рецепторов вокруг дегенерированных межпозвонковых дисков и суставов, наступает возбуждение сегментарного аппарата спинного мозга, включая и мотонейроны (особенно в системе гамма-мотонейронов). Это проявляется напряжением мышц . Длительное тоническое напряжение мышц приводит к ухудшению процессов метаболизма, гипоксии, отеку и изменениям трофики участков мышц. При пальпации в такой мышце выявляются участки болезненных уплотнений, тяжистость. Эти болевые точки являются источником появления отраженных болей в пределах сегментарной вегетативной иннервации (зоны Захарьина-Геда) и обозначаются как триггерные зоны.

Триггерные точки вызывают неприятные, зачастую упорно продолжающиеся симптомы :

Иррадиация боли. Здесь вновь имеются в виду описанные боли в области, соотносящейся с мышцей. Обширность иррадиации зависит от актуального состояния триггерной точки, т.е. является ли она именно активной или пассивной.

Болезненность при надавливании в соответствующих мышцах; болезненность максимальна при нажатии в зоне уплотнения.

Пассивное растяжение данных мышц причиняет боль и ведет соответственно к защитному спазму.

Глубокие и тупые боли. Они усиливаются в результате какого-то одного принятого и длительное время неизменяемого положения, уже небольшой или умеренной нагрузки или за счет иммобилизации. (Но по Strub вид восприятия боли зависит также от локализации триггерной точки). И, таким образом, боль в определенных участках может ощущаться именно как слабая, острая или поверхностная.

Быстрая утомляемость и сниженная мышечная сила вплоть до внезапной мышечной слабости соответствующих мышц, не сопровождающаяся атрофией.

Неподвижность, ограниченная подвижность.

Рефлекторная реакция соединительной ткани.

Точно так же, как и другие структуры, соединительная ткань также может реагировать на триггерную точку. При этом в участке триггерной точки может происходить отек, уплотнение или втягивание. Непосредственные и косвенные причины триггерных точек:

Непосредственные причины. В данном случае перегрузка играет существенную роль, преимущественно каждодневная нагрузка в положении укорочения , а кроме того, неправильная нагрузка, неправильная осанка, неправильное положение, неадекватное выполнение движений, продолжительное сокращение мышц, травмы (например, прямой удар или давление на мышцу), воспаления или термические воздействия (например, длительное переохлаждение, повышенная влажность, сквозняк), а также недостаток тренировки мускулатуры, острые перерастяжения.

Триггерные точки создают порочный круг: боль - напряжение (спазм) - недостаток кровоснабжения - нарушения координации и функции.

Вследствие перегрузки или принятия щадящего положения при болях мышцы не получают достаточного снабжения кислородом. Следствием является то, что мышца в данном участке находится длительно в состоянии сокращения. Если подобное сокращение имеет место один раз, то мышца сначала не получает адекватного питания. Возникают боли, принимается щадящее положение, которое, в свою очередь, поддерживает напряжение (спазм) иных мышечных групп и влечет опасность возникновения новых триггерных точек. Цепочка, состоящая из напряжения (спазма) недостаточного кровоснабжения боли напряжения (спазма), замыкается.

Триггерные точки могут настолько сильно нарушать внутримышечную координацию пораженной мышцы, что уже даже незначительное сокращение или растяжение мышцы в качестве механической провокации служит активацией триггерной точки. Вследствие этого может происходить рефлекторное торможение мышцы: пассивная растяжимость снижена, сокращение в ответ на сопротивление болезненно, произвольная максимальная иннервация больше невозможна. Происходит развитие внутримышечной дисфункции и как следствие нарушение внутримышечной координации. Данное нарушение, в свою очередь, вызывает мышечный дисбаланс функционального блока (синергисты, антагонисты), что также может вызывать развитие вторичных триггерных точек.

В мышце могут находиться триггерные точки, вызывающие иррадиирущие боли, которые, однако, не идентифицируются пациентом как "известные". Но, несмотря на это, подобная триггерная точка как первичная триггерная точка так называемой цепочки может принимать существенное участие в формировании основной боли пациента, поддерживая в качестве первичной триггерной точки сателлитные триггерные точки.

Нерв, проходящий через участок уплотнения или через напряженную мышцу, может быть сдавлен. В подобном случае говорят о мышечном "ущемлении".

При нарушениях в двигательной системе необходимо обратить особое внимание на пограничные суставы. За счет дисфункции мышцы в соответствующем суставе могут появляться боли и двигательные расстройства. В позвоночном сегменте это может приводить к сегментарной дисфункции. В результате этого могут быть вызваны механические и ноцицептивные раздражения в суставной капсуле, межпозвоночном диске и т.д.

Именно триггерные точки являются пусковым механизмом в развитии миофасциальных болей. В зависимости от состояния мышц суставы могут либо функционировать в полном объёме, либо испытывать ограничения подвижности. Причиной ограничения подвижности суставов может являться мышечный спазм - тугой тяж скелетной мышцы .

Миофасциальные боли характеризуются наличием триггерной точки, тугого тяжа скелетной мышцы и локального судорожного ответа. Мышечно-фасциальные боли описываются как постоянные, тупые, глубокие и ломящие; реже - жгучие, пульсирующие, колющие и сопровождающиеся онемением. Интенсивность боли может варьироваться от слабой до жестокой; она может наблюдаться как в покое, так и при активности мышцы. Болезненность проходит при разрушении триггерной точки [47].

Боли и болезненность при пальпации часто усиливаются под влиянием следующих факторов: активность пострадавшей мышцы; ее растяжение; надавливание на триггерную точку; длительное укорочение мышцы; сокращение мышцы, повторяющееся в течение длительного времени; холодная и сырая погода; стресс.

Симптомы ослабевают после короткого периода легкой активности, сопровождаемой отдыхом, а также после плавного, равномерного пассивного растяжения мышцы, особенно если оно сопровождается наложением влажного компресса [47].