Боль и цистит

В данной статье речь пойдет о вопросах боли, по поводу которых чаще всего люди обращаются к врачу-урологу.

Для начала определимся, какие вопросы под силу решить отрасли медицины под названием урология. И так, урология – это область клинической медицины, изучающая этиологию (причины возникновения), патогенез (ход развития заболевания), диагностику заболеваний органов мочевой системы, мужской половой системы (заболеваниями женской половой системы занимаются врачи-гинекологи), заболеваний надпочечников и других патологических процессов в забрюшинном пространстве и разрабатывающая методы их лечения и профилактики.

Хроническая тазовая боль в урологической практике – явление довольно частое, поскольку большая часть заболеваний мочеполовой системы проявляется в той или иной мере выраженным болевым феноменом.

Для удобства изложения и полноты понимания проблемы предлагаем рассмотреть заболевания мочевой и половой систем по-отдельности. Искренне надеемся, что такой порядок изложения материала придется Вам по душе.

Несколько слов об анатомии. Органы, входящие в состав мочевой системы любого организма: почки – органы, где образуется моча, мочеточники – органы по которым моча стекает в мочевой пузырь – резервуар для мочи, по мере наполнения которого человек ощущает позыв к мочеиспусканию и мочеиспускательный канал (уретра) – «трубка» для выведения мочи наружу.

Их совместная согласованная работа обеспечивает сложные процессы образования и выведения мочи, что в свою очередь поддерживает гомеостаз (постоянство) внутренней среды организма.

Процессы образования и выведения мочи в норме не вызывают каких-либо неприятных ощущений у человека. Вот почему всегда настораживает появление болезненности во время мочеиспускания и/или боли в проекции этих органов.

Наиболее частой патологией мочевого пузыря является воспаление его стенки, цистит. 

Прежде всего, цистит подразделяют на острый и хронический. Данное подразделение принципиально с точки зрения диагностики, течения и подходов к лечению.

Острый цистит – гнойно-воспалительное поражение слизистой мочевого пузыря, наиболее частое проявление неосложненной инфекции мочевых путей.

Основными особенностями данного заболевания являются:

Преобладание в структуре заболевших в 4-6 раз чаще лиц женского пола;

Высокая частота (около 50%) рецидивирования (возврата симптомов), что в 90% случаев связано с повторным инфицированием (реинфекцией);

Более чем в 95% случаев острый цистит вызывается одним микроорганизмом;

Ведущие возбудители острого цистита – кишечная палочка (Escherichia coli) в 70-95% случаев и золотистый стафилококк (Staphylococcus saprophyticus) в 5-20% случаев;

Попадание микроорганизмов в мочевой пузырь НЕ является основным условием развития воспалительного процесса;

Наиболее частыми проявлениями заболевания являются: учащенное болезненное мочеиспускание и императивные позывы (необходимость сиюминутного опорожнения мочевого пузыря при первом позыве к мочеиспусканию);

Диагноз устанавливается на основании жалоб и данных исследования мочи, при которых выявляются лейкоциты и микроорганизмы;

При типичном проявлении заболевания и очевидности источника инфицирования, посев мочи не выполняется.

Спонтанное излечение в течение месяца, без применения антибиотиков наблюдается у 40% людей.

Успешное лечение острого цистита возможно при помощи антимикробного средства, создающего высокую концентрацию в моче и эффективного в отношении возбудителей заболевания;

Низкий уровень устойчивости кишечной палочки наблюдается к Нитрофурантоину, Цефуроксиму, Цефотаксиму, Амоксициллину/клавуланату.

Курс лечения острого цистита составляет от 3 (наиболее оптимально) до 7 дней;

Людям, с часто рецидивирующим острым циститом – более 2 обострений в течение полугода и более 3 обострений в течение 1 года, рекомендована профилактическая терапия.

Хронический бактериальный цистит – заболевание, подразделяющееся на ряд отличающихся друг от друга форм. Так, принято выделять:

Хронический латентный цистит:

• со стабильным латентным течением – отсутствие жалоб, лабораторных (нет изменений в анализе мочи) и бактериологических данных (возбудитель не выявляется), воспалительный процесс выявляется только при эндоскопическом (обследование при помощи цистоскопа) исследовании;
• с редкими обострениями – активизация воспаления по типу острого, не чаще 1 раза в год;
• с частыми обострениями – обострение 2 раза и более в год по типу острого и подострого цистита.

Собственно хронический цистит (персистирующий) – положительные лабораторные и эндоскопические данные, персистирующая (присутствующая постоянно) симптоматика при отсутствии нарушения резервуарной (накапливания мочи) функции мочевого пузыря (см. стр.1);

Интерстициальный цистит – стойкий болевой симптомокомплекс, выраженная симптоматика, нарушение резервуарной функции мочевого пузыря.

Основными особенностями любой формы хронического цистита являются:

Необоснованная и нерациональная антибактериальная терапия, приводя к формированию устойчивых видов бактерий и нарушению иммунорегуляторных механизмов, наиболее часто является причиной трансформации (перехода) острого цистита в хронический.

Также возможно формирование хронического цистита после катетеризации мочевого пузыря, например, после хирургических вмешательств, для забора мочи для анализа, что приводит к обсеменению полимикробной (несколько микроорганизмов) госпитальной микрофлорой, трудно поддающейся лечению.

Хронический цистит может развиться на фоне новообразований мочевого пузыря, центральных парезов (парализация конечностей), стриктур (рубцовое сужение мочевыводящих путей), туберкулеза, перенесенных травм.

Особенностью данного заболевания является вовлечение в воспалительный процесс всех трех слоев стенки мочевого пузыря, что приводит к её утолщению и, в ряде случаев, к значительному уменьшению физиологической емкости мочевого пузыря.

Хронический цистит в фазу обострения проявляется теми же симптомами, что и острый, т.е. учащенным болезненным мочеиспусканием и императивными позывами (см. выше);

Наряду с симптомами цистита могут проявляться симптомы основной патологии, послужившей хронизации процесса;

Диагностика хронического цистита зависит от предполагаемой причины его развития, и, нередко, направлена на её выявление, что может потребовать использования всего перечня исследований, описанных для диагностики рака мочевого пузыря;

Лечение хронического цистита – трудная задача, поскольку причина его развития не всегда ясна, а неадекватная терапия ухудшает течение и прогноз заболевания;

Этиологическое лечение – антибактериальная терапия, основана на 3 принципах: длительность 7-10 дней, выбор препарата на основе антибиотикограммы, применение антибиотиков с бактерицидным действием;

Описана эффективность иммунотерапии – применение препаратов (Уро-Ваксом, бактериофаги), повышающих местные иммунорегуляторные механизмы мочевыводящих путей.

Отдельно, позвольте кратко остановиться на описании интерстициального цистита, являющегося вариантом хронического цистита, как уже было сказано выше. 

Данная форма цистита заслуживает пристального внимания по ряду причин, поскольку интерстициальный цистит:

• Является одной из наиболее частых потенциальных причин хронической тазовой боли в практике врача-уролога;
• Считается наиболее спорным вопросом современной урологии;
• Является диагнозом исключения, поскольку не имеет патогномоничных (специфических только для этой формы) проявлений;
• Является симптомокомплексом, а не специфическим заболеванием, проявляясь симптомами раздражения мочевого пузыря (учащенное мочеиспускании, императивные позывы, никтурия (позывы к мочеиспусканию по ночам), дизурия) и боль в области мочевого пузыря/малого таза при нормальных результатах бактериологических (направленных на выявление возбудителя заболевания) исследований мочи;
• Может быть вызван самыми различными причинами, являясь, по сути, универсальной реакцией мочевого пузыря на различные пути поражения.

Каковы причины возникновения интерстициального цистита? 

Интерстициальный цистит впервые стали рассматривать как самостоятельное заболевание около 100 лет назад. Это заболевание связано с именами таких ученых, как: A.J. Skene, P. Hanno, G. Hunner, О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь и многими другими исследователями.

За время изучения этой патологии было выдвинуто немалое количество гипотез (инфекционная, иммунная, нейрогенная, эпителиальная, гипоксическая, токсическая, аутоиммунная, стрессорная) так или иначе объясняющих возникновение и развитие интерстициального цистита. Однако ни одна из них так и не смогла в полной мере объяснить механизмы развития данной патологии.

В настоящее время считается, что интерстициальный цистит – заболевание, имеющее в своей основе множество причин (полиэтиологичное), каждая из которых в определенной мере влияет на развитие и поддержание патологического процесса, характерного для интерстициального цистита.

Отличительными особенностями данного заболевания являются:

• Заболевание развивается чаще всего у лиц женского пола;
• Впервые заболевание проявляется в возрасте 40 лет;
• Несколько чаще интерстициальный цистит развивается у лиц еврейской национальности, что может являться указанием на наследственный характер данного заболевания;
• Характеризуется острым началом, многие люди помнят конкретную дату появления первых симптомов;
• Проявляется: императивными позывами к мочеиспусканию, учащенным мочеиспусканием, болями в области таза, никтурией;
• Боли в области таза имеют различную локализацию, чаще всего усиливаются при наполнении мочевого пузыря и уменьшаются после его опорожнения; нередко боли возникают во время половых сношений у женщин; могут прекращаться во втором и третьем триместре беременности;
• Никтурия – обязательный симптом интерстициального цистита;
• Различают две формы интерстициального цистита по данным цистоскопии: язвенную и неязвенную; 
• До 50% людей отмечают спонтанные ремиссии продолжительностью от 1 до 80 месяцев (в среднем 8 месяцев); 
• Тяжелое течение, когда человек посещает туалет каждый час, испытывает чувство постоянного позыва на мочеиспускание вновь возникает сразу после посещения туалета, а боли носят изнуряющий характер наблюдается не более чем в 10% случаев, обычно при язвенной форме;
• Интерстициальный цистит сопровождается постоянным психологическим дистрессом, в значительной степени нарушает социальные взаимоотношения, трудоспособность и качество жизни людей;
• Часто сочетается с другими заболеваниями: аллергическими, синдромом раздраженного кишечника, эндометриозом;
• Интерстициальный цистит – диагноз исключения. В первую очередь необходимо исключить инфекционное поражение мочевого пузыря, онкологическое заболевание, а также ряд редких форм патологий: эозинофильный цистит, малакоплакию, эндометриоз детрузора, шистосоматоз, лучевой цистит, цистит после применения циклофосфамида;
• Диагностические процедуры включают: внимательную беседу с человеком, тщательный осмотр, обследование органов брюшной полости (УЗИ), малого таза и периферической нервной системы, общий и бактериологический анализы мочи, уродинамическое обследование, цистоскопию, биопсию (получение кусочка слизистой мочевого пузыря для дальнейшего изучения под микроскопом);
• Алгоритм лечения интерстициального цистита: мероприятия «первой стратегической линии»: психотерапия – объяснение особенностей болезни и ее течения + обучение диете (исключение из рациона кофе, алкоголя, уксуса, специй и др.) и режиму дня, поведенческая терапия (хождение в туалет по часам, тренировка мочевого пузыря). При неэффективности – назначают лекарственные препараты: 8 недель апробируют спазмолитики (Пропиверин) и ненаркотические анальгетики (парацетамол, баралгин, диклофенак). При неэффективности – 8 недель применяют трициклический антидепрессант Амитриптиллин. В случае неэффективности этого препарата – назначают Гидроксизин также на 8 недель.

В случае неэффективности мероприятий «первой стратегической линии» переходят к мероприятиям «второй стратегической линии» - к препаратам добавляют инстилляции – внутрипузырное введение лекарственных препаратов – 1 раз в неделю, на протяжении 6 недель.

При недостаточной эффективности применяют чрезкожную электронейростимуляцию – метод для уменьшения боли, основанный на стимуляции чувствительных нервных волокон, что приводит к торможению болевой передачи в головной мозг.

Прогноз при данном заболевании, как правило, благоприятный: люди с помощью врачей приспосабливаются к своему заболеванию и продолжают вести нормальный образ жизни.